راهکارهای حذف سهمیه بندی در توزیع دارو

حجم بازار داروئی ایران دو و نیم میلیار دلار در سال است. این حجم در مقایسه با سایر کشورهای منطقه مانند ترکیه با شش میلیارد دلار، به نسبت پائین است. علت آن نیز پائین نگاهداشته شدن دستوری قیمت دارو در ایران و پرداخت یارانه به این کالا میباشد.

اگر بخش داروهای بیمارستانی ، که باید منحصرا در بیمارستانها مصرف شوند و داروهای خاص و کم مصرفی که برای بیماران ویژه مصرف میشوند را از کل بازار داروئی کم کنیم، در حدود دو میلیارد دلار با دو هزار میلیارد تومان حجم گردش مالی مربوط به دارو در ۸۹۵۰ داروخانه در کل کشور خواهد بود.

متاسفانه همین بازار محدود نیز بصورت منصفانه و رقابتی بین داروخانه ها توزیع نمیگردد. در حدود ۵۰ داروخانه دولتی با توجه به آمار سازمانهای بیمه حداقل ۵۰ درصد از حجم توزیع دارو را به خود اختصاص داده اند. در نتیجه ۱هزار میلیارد تومان در بین ۸۹۰۰ داروخانه توزیع خواهد شد . یعنی صد و دوازده میلیون تومان فروش در سال برای هر داروخانه.
اگر متوسط سود دارو را ۱۶ در صد فرض کنیم، هر داروخانه حدود ۱۸ میلیون تومان در سال سود حاصل از فروش دارو خواهد داشت و اگر ماهیانه حساب نمائیم، یک میلیون و پانصد هزار تومان در ماه سود ناخالص برای هر داروخانه بصورت متوسط - وقتی هزینه ها را از این مبلغ کم کنیم، متوجه خواهیم شد که عملا داروخانه به کمک فروش لوازم بهداشتی و آرایشی سرپا ایستاده است.

حال سوال اینجاست که چگونه میتوان حجم بازار داروئی داروخانه های خصوصی ایران را افزایش داد.

۱- بزرگ کردن حجم بازار با حذف یارانه مستقیم دارو
در تمام دنیا با توجه به حساسیتهای خاص در مورد دارو ، یارانه به صورتهای گوناگون به دارو تعلق میگیرد. بدترین روش تخصیص یارانه ، کاهش قیمت دارو از مبدا است که متاسفانه در کشور ما اجرا میشود. اگر قیمت دارو آزاد باشد و با آن یارانه ای تعلق نگیرد، کارخانه های داروئی با توجه قوائد و قوانین تجارت به سمت افزایش بهره وری خواهند رفت و سیستم توزیع و داروخانه ها نیز با توجه به آنکه کالا را با قیمت واقعی خود عرضه میکنند؛ عملکردی درست و اقتصادی خواهند یافت. بدیهی است که بخش بزرگی از مردم امکان خرید دارو با قیمت واقعی را نخواهند داشت. در اینجا ، دولت یارانه دارو را به ادارات بیمه پرداخت و از طریق بیمه امکان خرید دارو برای مردم مهیا خواهد شد.
با اینکار مسئله قاچاق دارو حل شده و با گران بودن دارو مصرف نادرست و فرهنگ غلط داروئی کشور اصلاح خواهد شد.
مسلما این بحث باید در جای خود توسط متخصصین بررسی بیشتری شود که در مقالات دیگر به آن پرداخته خواهد شد. در اینجا از تمامی صاحب نظران دعوت میشود تا در این مورد نظرات کارشناسی خود را خوانندگان در میان بگذارند.

۲- افزایش سهم بخش خصوصی از بازار داروئی کشور
توزیع دارو در ایران توسط دو بخش انجام میشود. بخش دولتی و بخش خصوصی

بر اساس اصل ۴۴ قانون اساسی تمامی امور غیر حاکمیتی باید از دولت منفک و با بخص غیر دولتی انتقال یابد. این سیاست، خواست مقام معظم رهبری است و ایشان بارها بر اجرائی شدن آن تاکید داشته اند. اما بنظر میرسد در بخش دولتی در نظام توزیع دارو، اقدامات عملی برای اجرای خواست ایشان تاکنون انجام نشده است.
در بخش دولتی دو نوع داروخانه وجود دارد
۱- فروش دارو توسط موسساتی که در اساسنامه آنها توزیع دارو وجود ندارد مانند ارتش و هلال احمر
۲- فروش دارو توسط داروخانه های وابسته به دانشکده های داروسازی

در اساس نامه سازمان هلال احمر آمده است که دارورسانی به آسیب دیدگان (مانند  غذا ؛ ملزومات و سایر لوازم مورد نیاز) در زمان وقوع بلایاء طبیعی و حوادث از وظایف سازمان تدارکات دارو و تجهیزات پزشکی هلال احمر است. حال معلوم نیست تشکیل شبکه ای عظیم و سراسری در کشور از داروخانه های زنجیره ای که در شرایط کاملا عادی کشور در حال فروش دارو (آنهم داروهای ویژه) هستند چه ارتباطی با وظایف این سازمان که برای کمک رسانی و امداد در زمان وقوع حوادث غیر قابل پیشبینی تشکیل شده است، دارد.
واردات میلیاردی دارو نیز جای سوال دارد که البته به نگارنده مربوط نیست.
در شرح وظایف ارتش نیز به داروخانه داری اشاره نشده است. بدیهی است که ارتش باید برای یگانهای خود داروی مورد نیاز را تهیه نماید ولی این امر ارتباطی به تاسیس داروخانه ای عظیم بنام ۲۹ فروردین و رقابت ناعادلانه با داروخانه های بخش خصوصی ندارد.

در مورد دانشکده های داروسازی تاسیس داروخانه از دو جنبه ، اساسا قابل پذیرش و معقول است.
۱- تربیت و آموزش دانشجویان داروسازی از وظایف این داروخانه ها است. ایجاد مراکز اطلاع رسانی داروئی که آخرین اطلاعات را در اختیار مردم و سایر فعالان رشته داروسازی قرار دهند و منبعی رسمی برای پاسخگوئی به سوالات داروئی باشند، در شرح وظایف دانشکده های داروسازی وجود دارد.
۲- بسیاری از داروها هستند که برای بیمارانی خاص و به میزانی محدود و با شرایطی ویژه توزیع میگردند. بدیهی است توزیع همگانی این قبیل داروها نه عملی است ، نه اقتصادی و نه علمی. در تمام دنیا داروخانه های مرجعی وجود دارد که اینگونه داروها را توزیع میکنند و وظیفه اینکار در ایران نیز برعهده داروخانه های وابسته به دانشکده های داروسازی است.

مشکل اصلی نظام توزیع دارو در ایران مشکلی فلسفی است. اجازه دهید بیشتر توضیح دهم.
دارو، کالائی خاص است که باید به اندازه کافی و با کیفیت قابل قبول و استاندارد در دسترس تمامی مردم و سراسر کشور قرار گیرد. وظایف حاکمیتی دولت حکم میکند که وزارت بهداشت و سازمانهای تابعه آن (بعنوان متولی امر دارو) اسباب تهیه و توزیع دارو را فراهم آورده و بر آن نظارتی دقیق داشته باشد.
بنظر نگارنده، متاسفانه، دیدگاهی در وزارت بهداشت وجود دارد که داروخانه دولتی را سالم و داروخانه خصوصی را ناسالم میداند. داروخانه دولتی، دارو را بدون اشتباه و تخلف ، بدست بیماران و دردمندان واقعی میرساند و داروخانه بخش خصوصی اساسا متخلف و ناسالم بوده و اگر دارو به داروخانه بخش خصوصی داده شود؛ اساسا به دست بیمار نخواهد رسید. در یک کلام شعار داروخانه دولتی خوب - داروخانه خصوصی بد در وزارت بهداشت و موسسات تابعه آن بگوش میرسد. پس بهتر است دارو  توسط بخش دولتی توزیع شود که خیال مسئولین از تخلفات و ناراستیهای بخش خصوصی کلا راحت باشد.
دو دلیل برای این نتیجه گیری وجود دارد.
۱- ۵۰ تا ۵۵ درصد از فروش دارو توسط داروخانه دولتی انجام میشود
۲- تمایل یا امکان بازرسی از داروخانه دولتی برای وزارت بهداشت وجود ندارد.
هیچ موسسه خصوصی ای به اندازه داروخانه بازرسی و کنترل نمیشود. غیر از داروخانه کدام موسسه را میشناسید که ساعت ۳ نیمه شب ، بازرس به آن مراجعه کند؟ با اینحال داروخانه دولتی را نمیتوان بازرسی کرد. چرا؟ بدلیل آنکه در صورت هرنوع تخلفی امکان هیچ نوع برخوردی با آن وجود ندارد. مثالی بزنیم
تصور کنید که بازرس وزارت بهداشت به داروخانه ۲۹ فروردین یا ۱۳ آبان مراجعه کرد. تصور کنید که بازرس را به درون داروخانه راه دادند و وی طی بازرسی خود به تخلفاتی برخورد و آنها را گزارش کرد.( در علم منطق فرض محال، محال نیست). اگر گزارشی از تخلف یک داروخانه خصوصی داده شود، وزارت بهداشت آن داروخانه را جریمه سنگین مالی ، لغو سهمیه؛ تعطیل موقت و یا لغو پروانه و تعطیل دائم مینماید و خلاصه میتواند دمار از روزگار داروخانه و موسس آن درآورد و وی را به خاک سیاه نشانده و از هستی ساقط کند و حتی برعلیه وی پرونده قضائی و جنائی ترتیب داده و وی را به قوه قضائیه معرفی نماید و وی را آنجا بفرستد که عرب نی اندازد. در مقابل اگر گزارشی از تخلف یک داروخانه دولتی داده شود، ( یادتان باشد که فرض محال، محال نیست) وزارت بهداشت با آن داروخانه و مسئولان و موسس آن چه برخوردی میتواند داشته باشد؟ میتواند آن را لغو سهمیه یا تعطیل کند؟ موسسه دولتی ای که سالیانه میلیاردها تومان گردش مالی و درآمد دارد را یک بازرس یا معاون داروئی یک دانشکده داروسازی میتواند تعطیل یا جریمه کند؟
آیا میتوان به مدیران این داروخانه ها گفت که بالای چشم محترمشان ابرو است؟


حال چه میتوان کرد؟
داروخانه های دولتی وجود دارند و کسی امکان محدود کردن آنها را ندارد و در عمل وزرات بهداشت تغییری در ساختارها و شرایط موجود نمیتواند ایجاد کند. اما یک کار بسیار مهم و اساسی را میتوان انجام دارد. بزرگی و قدرت داروخانه های دولتی فقط بخاطر انحصار و رانت است. با شکسته شدن این انحصارات امکان رشد بخش خصوصی و شرکت داروخانه های خصوصی با پای بسته و یوغ در گردن ، در مسابقه دو با داروخانه های دولتی فراهم میشود.

نمونه ای از شکسته شدن انحصار و دسترسی راحت تر بیماران به دارو
در اینجا یاد آوری نمونه ای از شکسته شدن رانت داروخانه های دولتی و تاثیر آن بر توزیع دارو ، میتواند مفید باشد.
طبق قانون بیمه، نسخ گران قیمت و یا نسخی که دارای داروهائی خاص هستند باید توسط کارشناسان اداره بیمه تائید گردند. قبل از سال ۱۳۸۶ ، وقتی برای بیماری نسخه ای گران قیمت نوشته میشد، بیمار مجبور بود از اطراف و اکناف استان تهران خود را به دفاتر اسناد پزشکی سازمانهای بیمه گر برساند و پس از تائید نسخه ، داروی خود را از داروخانه تهیه کند. بدیهی است با توجه به نزدیک بودن داروخانه های دولتی به دفاتر اسناد پزشکی، بیمار به این داروخانه ها مراجعه و پس از ساعتی در صف ایستادن، از یک داروخانه بسیار شلوغ داروی خود را تهیه میکرد. بعد از مدتی دفاتر اسناد پزشکی بخاطر راحتی و ارائه سرویس بهتر به بیمه شدگان خود ، نمایندگانی را در این داروخانه ها مستقر ساختند. اینکار عملا سبب شد که توزیع داروهای گران قیمت ، در انحصار این داروخانه ها قرار گیرد.
در سال ۸۶ ، مدیریت دفتر رسیدگی به اسناد پزشکی سازمان تامین اجتماعی تهران، دست به اقدامی جدید و متهورانه زد. این دفتر اقدام به راه اندازی سیستم تائید اینترنتی نسخ با قیمت بالا یا دارای داروهای خاص نمود. با راه اندازی این سیستم، بیمار به هر داروخانه ای که امکان اتصال به اینترنت را داشت مراجعه کرده و در درون داروخانه نسخه او تائید شده و بلافاصله دارو به وی تحویل میگردد. با اینکار دیگر نیازی به مسافرت بیمار مثلا از هشتگرد به تهران برای دریافت دارو نیست و بیمار نیز در داروخانه ای خلوت ، داروی خود را همراه با سرویسی مطلوبتر و علمی تر دریافت میدارد. با اینکار هم ارائه خدمت به بیمار بهبود یافته و هزینه های رفت وآمد و زمانی که بیمار صرف می نماید حذف شده است و هم داروخانه ای که این سرویس را به بیمار میدهد، گردش مالی مطلوبتری دارد. هزینه سازمان بیمه گر  کاهش و رضایتمندی بیمه شده آن افزایش یافته است.
با شکسته شدن انحصار تائید نسخ در داروخانه دولتی ؛ توزیع دارو عادلانه تر و مطلوبتر گردید.
میتوان از این تجربه موفق ، آموخت و آن را بسط و توسعه داد.

نظارت دلیل اصلی انحصار
همانطور که گفته شد، وظیفه حاکمیتی دولت ایجاب میکند که نظارت بر دارو و توزیع آن با دقت و وسواس خاصی انجام شود و با توجه به پرداخت یارانه به دارو، و محدودیتهائی که در حجم تولید و تهیه دارو وجود دارد، دولت موظف است که از توزیع عادلانه و برابر آن برای تمامی مردم اطمینان حاصل نماید. برای داشتن این نظارت بر توزیع در دهه ۶۰ و در زمان جنگ تحمیلی، این دیدگاه در وزارت بهداشت به وجود آمد که هر داروئی که نیاز به بررسی دارد را به داروخانه دولتی داده تا کنترلی بر توزیع آن داشته باشد.
از آن زمان۲۰ سال گذشته و شرایط کشور و داروخانه ها تغییرات بسیار کرده اما در دیدگاه وزارت بهداشت هنوز تغییری در عمل مشاهده نمیشود.
امروزه ابزارهای کنترلی جدید وجود دارد که نیاز وزارت بهداشت به کنترل توزیع دارو را بصورت ۱۰۰% مرتفع میسازند.
همانطور که سازمانهای بیمه گر با اتوماسیون روند دریافت نسخ خود ، کنترلی بسیار دقیق بر نسخ داروی ارائه شده به بیمه شدگان خود یافته اند، وزارت بهداشت میتواند با گسترش این الگوی موفق به نسخ آزاد و غیر بیمه نظارت خود بر توزیع دارو را گسترش داده و تعمیق کند.

طرح حذف سهمیه بندی داروئی
به وزارت بهداشت پیشنهاد میگردد برای عادلانه کردن توزیع دارو و رفع انحصارات و رانتهای داروخانه های دولتی و برداشتن گامهای عملی برای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی که رهبر معظم انقلاب بر آن تاکید دارند و آن را انقلابی اقتصادی میدانند طرح حذف سهمیه بندی داروئی برای داروخانه ها را اجرا نماید.

در این طرح  داروخانه هائی که علاقمند هستند بدون هیچگونه محدودیتی می توانند شرکت کنند.
هر داروخانه علاقمند نام خود را در وزارت بهداشت ثبت کرده و از آن به بعد مانند داروخانه های دولتی مجاز خواهد بود نیازهای داروئی خود را از شرکتهای توزیع کننده دریافت دارد و شرکتهای توزیع کننده  نیز مجاز خواهند بود که تمامی داروها را (با همان قوانین و مقرراتی که دارو را به داروخانه دولتی توزیع میکنند) به آنها تحویل دهند.
در مقابل داروخانه موظف است در پایان ماه (یا دوره زمانی که وزارت بهداشت اعلام میکند) لیست نسخ حاوی داروی خاص (شامل داروهائی که وزارت بهداشت بر نظارت دقیق بر آنها اصرار دارد) را همانطور که نسخ بیمه را بصورت دیسکتی به سازمانها بیمه ارسال می دارند، به وزارت بهداشت ارسال می کنند. همچنین تعداد داروهای خاصی که توسط داروخانه دریافت شده است نیز به وزارت بهداشت ارسال خواهد شد.
برای شناسائی ، بجای شماره بیمه ، برای نسخ آزاد میتوان از کد ملی بیمار استفاده کرد. در این طرح وزارت بهداشت از مصرف دارو در سطح کشور بصورت بسیار دقیق آگاه خواهد شد. در این طرح میتوان فهمید که یک بیمار از هر دارو چه تعداد دریافت داشته است و همچنین آمار توزیع هر داروخانه، شهر و استان قابل محاسبه و پردازش است و میزان دارو موجود در هر داروخانه قابل شناسائی خواهد بود.

ممکن است وزارت بهداشت امکان یا تمایل ارتباط ماهانه با تمامی داروخانه های یک شهر را نداشته باشد و امکان مراجعه مستقیم داروخانه برای تحویل اطلاعات (مانند مراجعه ماهیانه داروخانه به دفاتر اسناد پزشکی ادارات بیمه) فراهم نباشد. انجمنهای صنفی مانند انجمن داروسازان میتواند این نقش را ایفا و وظیفه جمع آوری اطلاعات را برعهده گیرد و در انتهای هر روز؛ اطلاعات پردازش شده را به وزارت بهداشت انتقال دهد. البته امکان جمع آوری اطلاعات نسخ از داروخانه توسط اینترنت نیز وجود دارد که با استفاده از آن ، نیازی به مراجعه حضوری برای تحویل اطلاعات داروهای خاص از بین خواهد رفت.

با اجرای این طرح در عمل توزیع دارو همراه با کنترل بسیار دقیق بر آن در بین تمامی داروخانه ها بصورت یکسان انجام خواهد شد و بیماران خواهند تونست داروی خود را از ۱۵۰۰ داروخانه در استان تهران دریافت دارند بجای آنکه مجبور به مراجعه به ۱۰ داروخانه خاص گردند.

دریافت نظرات و پیشنهادات همکاران میتواند به تکمیل این طرح کمک نماید. منتظر نظرات همکاران هستم.