دوستان و همکاران عزیزی که در داروخانه ها به کار و خدمت رسانی مشغول هستند به خوبی با اصطلاح کسورات داروخانه آشنا هستند، سازمانهای بیمه گر اصولا قوانین روشنی برای اعمال کسورات نداشته و در بسیاری موارد به صورت سلیقه ای اقدام به اعمال کسورات بر داروخانه ها نموده اند.ضمن اینکه علت قانونی که برای اعمال کسورات بکار میبرند مبنای عقلی و علمی در بسیاری موارد نداشته و اگر بنا باشد بر آن روال تحویل دارو انجام شود بسیاری از روند های درمانی دچار اختلال میشوند.(نمونه ننوشتن حجم شربت سفیکسیم ۱۰۰ میلیگرم در ۵ سی سی برای بیمار ۷ ساله و ...)

اینکه ریشه چنین برخوردی با داروخانه ها از کجاست موضوع این بحث  نیست، از دید من بعنوان یک داروساز، سازمانهای بیمه گر در وهله اول باید ممنون و سپاسگذار داروخانه ها بوده که برای رضایت حال بیماران و بیمه شدگان آن سازمان حاضر به عقد قراردادی میشوند که به عقیده بسیاری از صاحبنظران منصف نگارش و اصولی بسیار یکجانبه، بدوی، بدور از شان دو طرف قرارد داد و زورگویانه دارد.
چرا های بسیاری درباره عملکرد و برخورد سازمانهای بیمه گر با داروخانه ها وجود دارد که بی پاسخ مانده اند، و خیلی اصول اولیه کاری و اصل عدالت در این نوع تعامل مورد سوال جدی است.
داروخانه ها همواره شاهد بوده اند که بیمه ها از زیر بار مسئولیت حقوقی خود در اعاده به موقع حقوق داروخانه ها طفره رفته و با بهانه های مختلف از انجام وظایف خود سر باز زده اند.
داروخانه از چندین مسیر تحت فشار قرار دارند؛
از سویی طرف مستقیم داروخانه بیمار بی گناهی است که با پرداخت هزینه ای تحت پوشش بیمه گذاری قرار گرفته و نه برای تفریح بلکه برای تامین داروی مورد نیاز درد خویش به داروخانه مراجعه میکند، این بیمار قبلا هزینه هایی بابت تشخیص،ویزیت و .. پرداخت کرده و آخزین حلقه پرداختی وی نیز در داروخانه است. که متاسفانه با مسائلی از قبیل عدم تعهد فلان قلم دارو ، عدم قبول برای پزشک عمومی، و .. روبرو میشود. توجیه اینکه چرا بیمه زیر بار قبول مسئولیت درمان کامل بیمار قرار نگرفته به عهده داروخانه ها گذاشته شده که در بیشتر موارد با قانع نشدن بیمار همراه است.
اینکه داروخانه ای بخواهد از قید تعهد قرارداد با بیمه ها بگذرد نیز نه موجه و نه مقبول است.
چرا باید بیمه ها عرصه را بر داروخانه ها چنان تنگ نمایند که داروخانه برای خلاصی از اینهمه قوانین عجیب و متغییر به فکر فسخ قرارداد بیفتد؟
آیا سازمان متولی امر درمان بیماران بعنوان مدعی العموم نباید از حقوق طبیعی داروسازان حمایت نماید؟
اصل اولیه ایجاد سازمانهای بیمه گر برای سهولت دسترسی بیماران به خدمات درمانی است و هر عاملی که این اصل را نقض نماید در واقع هویت و موجودیت این سازمانها را زیر سوال میبرد، و اگر خود این سازمانها عامل نقض اصل حضور خویش در عرصه سلامت عمومی ملت شوند به طور قطع می بایست سازمانهای مسئول مسیرشان را اصلاح و درجهت درست هدایت نمایند و هیچگاه مصالح و منافع عمومی سلامت جامعه نباید مورد تعرض سلیقه ای و کج اندیشی افراد قرار گیرد.

آیا دیوان عدالت اداری بعنوان مرجع قانونی برای احقاق حقوق داروسازان نباید پا پیش بگذارد؟
آیا حفظ حق و حقوق داروسازان در نهایت منجر به حفظ حق و حقوق بیماران نمیشود؟
این تصویر را مجسم کنید :
بیمار با دفترچه بیمه به  داروخانه آمده  و تمام داروها را به قیمت آزاد پرداخت نماید، سپس  این بیمه شده به دفتر بیمه مربوطه رفته و هزینه پرداخت شده را طلب نماید و بیمه گذار شروع به محاسبه اقلام بیمه ای و اختلاف و آزاد و شرط عدم تعهد و سقف اقلام (و هر تبصره دیگری که دارند) نموده برای بیمار توضیح داده و آن مقداری که طبق تعرفه خود صحیح میداند به بیمه شده مسترد دارد.
خوب این یک روند منطقی و طبیعی است که میتوانسته وجود داشته باشد.
اما بیمه شده مسلما راضی نیست که ابتدا هزینه کامل دارو را بپردازد، بعد مدرک پرداختی را به بیمه گذار داده و بفهمد که بیمه گذار با هزاران قانون و تبصره درصدی غیر از میزانی که انتظار داشته به وی مسترد میدارد.
خوب، پس اگر "عادلانه" به موضوع نگاه کنید میبینید که این داروخانه ها هستند که در حق سازمان بیمه گذار لطف کرده، حاضر شده اند راحتی فروش آزاد دارو را کنار گذاشته،همان موقع از بیمار کل هزینه کالا و خدماتی که ارائه کرده اند را نگرفته، آنها را لیست بندی کرده، محاسبه کرده؛ مرتب و منظم به آن سازمان بیمه گر داده تا بیمار آن سازمان برای دریافت طلب خود سرگردان نشود، تا آن سازمان با دردسر خیلی کمتر بدهی خود به داروخانه  را محاسبه کند(تصور کنید آن سازمان می بایست خیل بیماران را که از داروخانه های مختلف دارو و خدمات دریافت کرده اند را در صفهای طولانی پذیرش میکرد و هزاران پرسنل برای محاسبه وپرداخت هزینه های درمانی بیمه شدگانش بکار میگرفت و چه وقت و انرژی و هزینه هنگفتی برای انجام این امر لازم بود صرف شود) ضمن اینکه این لیست نه دستی بلکه به صورت فایل کامپیوتری که تهیه آن هم وقت و هم کاربر ماهری میخواهد که داروخانه وقت و انرژی و امکانات آموزشش را فراهم آورد (شما میبینید که یک دستگاه ATM کارمزدی برای یک فرآیند دیجیتالی دریافت میکند، یا شما برای حواله مبلغی پول که کامند بانک در کامپیوتر وارد کرده و در فلان سرور آن بانک مقصد که از قضا شعبه دیگری از همان بانک در شهر دیگر است مبلغی دریافت میکند، چطور است که..؟!)
خلاصه تمام این کارها انجام میشود، اما طرف دیگر این ماجرا گویی در حال و هوای دیگری به سر میبرد،
هر روز بخشنامه جدید و شرایط قرون وسطی! طرز نگاه به داروخانه ها گویی جور دیگریست! و آن طرف ماجرا جور دیگری به داروخانه و بیماران طرف داروخانه نگاه داد.

داروخانه مجبور است به هر ساز شما برقصد چون بیمارش را از دست میدهد اگه شما با وی فسخ قرارداد نماید؟
داروخانه هنوز طلب چندین ماه پیش خود را نگرفته! پس صدایش هم نباید در بیاید، چون مغضوب آن سازمان شده و فعلا ها! باید برای جبران خبطش در عدم تعظیم کافی و تصدق گویی به آن سازمان بدود تا بلکه حقوقش مغضوب تر نگردد؟
داروخانه آنقدر پول الکی(حق فنی و مارژین ۲۰ درصدی) میگیرد که اگر ماه ۵ ماه دیگر هم پولشان را ندهیم به جایشان بر نمیخورد؟!
داروخانه بطور پیش فرض متهم به سوءاستفاده از بیمه است بنابراین هرچه بکشد حقش است؟!
پس چی؟
چرا وضع اینطور است؟ چرا این کسی این قراردادهای ترکمن چای را زیر سوال نمیبرد؟ چرا کسی به فریاد این مهجور حق نمیرسد؟
حق فقط برای بیماران و سازمانهای بیمه گذار است؟
آیا هرچه پدران ما قبول کرده اند و چشم بسته اند رواست بر ما؟
...
________________________________________
مثالهای عینی
این نسخه را ببینید :
دلیلی که برای کسورات اعمال شده بر این داروخانه ذکر شده، عدم درج دوز دارو است "فاقد دوز"
کسانی که در داروخانه مشغول هستن به خوبی میدانند که اصولا داروی آلفن ایکس (دیکلوفناک ۱۰۰ میلیگرمی ساخت البرز دارو) دوزی غیر از ۱۰۰ میلیگرم ندارد!
قانون بیمه در مواردی که دوز دارو ذکر نشود پذیرش قیمت حداقل دوز (دیکلوفناک ۲۵ میلیگرمی) است و میبینید که ۷۰ درصد تفاوت بین قیمت ۷۰۰۰ ریال (۲۰ قرص آلفن ایکس) با ۱۸۰۰ ریال(۲۰ عدد دیکلوفناک ۲۵) یعنی ۷۰ درصد ۵۲۰۰ ریال که میشود ۳۶۴۰ ریال کسر شده است.
باشد! قبول!
ما مطیع قوانین بیمه گذار هستیم، از طرفی آنقدر درک مان میرسد وقتی که پزشک نوشت آلفن ایکس بفهمیم منظورش همان آلفن ایکس ۱۰۰ میلی گرمی هست، و آنقدر هم منصف هستیم که برای بیمار دیکلوفناک ۲۵ قیمت نزنیم و اختلاف قیمت آنرا با آلفن ایکس نگیریم،بیمار چه گناهی کرده از جیب خود این تفاوت را بدهد، داروخانه باید بیمار را جهت اصلاح! دوز آلفن ایکس به پزشک برگرداند تا دوز صحیح! آلفن ایکس قید شده تا بیمار اختلاف قیمت دوز صحیح آلفن ایکس با دیکلوفناک ۲۵ را پرداخت نکند.
به هر حال بیمه شده آن سازمان باید هم تاوان چنین برداشتهای خنده آوری درباره"فاقد دوز" بودن آلفن ایکس را بپردازد؟
اما فراموش نکنیم:
آن فرد یک بیمار است، انسان است، حق و حقوقی دارد، وقت و عمرش را از سر راه نیاورده برای کج خلقی مسئول کسورات آن سازمان و قوانین فضایی آن وقت خود و پزشک معالجش را بگیرد که سازمان بیمه گر متوجه شود که آلفن ایکس حاوی ۱۰۰ میلی گرم دیکلوفناک است و نه ۲۵ میلی گرم
و اصولا به نظر شما مشکل ندانستن است یا؟
سعی میکنم در مثالهای دیگر پاسخ روشنی برای این پرسش بیابم..
________________________________________
این نسخه را ببینید :

تفاوت قیمت قطره بایوفناک با دیکلوپتین

اصل کلی این است که وقتی دارویی در بازار دارویی به چند قیمت عرضه شود و جزو اقلام مورد تائید سازمانهای بیمه گر باشد، آن سازمانها بنا به قواعد و ادله خود، محصول آن شرکتی را که ارزانترین قیمت را ارائه کرده بعنوان قیمت مورد پذیرش اعلام و داروخانه ها را مجاز به دریافت اختلاف قیمت کالایی که تحویل میشود با قیمت کالایی که مورد تائید است میدانند.
در این نسخه داروخانه به اشتباه قیمت قطره دیکلوفناک را ۹۰۰۰ ریال که قیمت قطره بایوفناک (تولید شرکت باختر بیوشیمی) ی که به بیمار تحویل داده درج کرده درحالی که میبایست قیمت ۴۰۰۰ ریالی قطره دیکلوپتین (شرکت سینا دارو) را قیمت میزد.
از دید بیمه گذار اگر داروخانه قیمت را ۴۰۰۰ میزد و ۵۰۰ تومان اختلاف را از بیمار علاوه بر فرانشیز و .. دریافت میکرد کار درستی کرده بود.
 از طرفی بیمه گذار خود را متعهد به پرداخت ۷۰درصد ۴۰۰۰ ریال یعنی ۲۸۰۰ ریال میداند درحالی که داوخانه با درج قیمت ۹۰۰۰ ریال از بیه تقاضای ۷۰ درصد آن یعنی ۶۳۰۰ ریال نموده است.
باشد قوانین بیمه محترم، داروخانه اشتباه کرد و از اول باید فقط در داروخانه اش دیکلوپتین میگذاشت و بیمه شده را هم درگیر پرداخت اختلاف قیمت ۵۰۰۰ تومانی نمیکرد(اشتباه داروخانه در اینجا به نفع بیمه شده گشته،چون به جای پرداخت ۱۲۰۰ + ۵۰۰۰ اختلاف ، بیمه شده ۲۷۰۰ ریال پرداخت کرده)
اما ای سازمان بیمه گر! چیزی که شما می بایست کسر کنید ۲۸۰۰ - ۶۳۰۰ یعنی ۳۵۰۰ ریال است، این ۵۰۰۰ ریال را دیگر از کجا آورده اید؟
داروخانه که ضرر کرد دارو را اختلاف نگرفته به بیمار داد، حالا باید ۱۵۰۰ ریال هم جریمه علاوه بر عدم دریافت اصل مبلغی که فروخته بپردازد؟
________________________________________
برخی داروها به فرمهای دارویی مختلفی (دوزاژ فرم) موجودند و قاعدتا قیمت های متفاوتی دارند، مثال معروفی که هست اسپری دهانی و بینی بکلومتازون است که عدم درج فرم دارویی منجر به قبول قیمت بکلومتازون دهانی که ارزانتر است میشود حتی اگر در دستور دارویی به وضوح دستور استفاده در بینی درج شده باشد کلمه Nasal بود و نبودش تعیین کننده ماجراست و بس.
اما این نسخه را ببینید :

اسپری رنال کلسی تونین!

ظاهرا مسئول مربوطه با نگارش نازال این پزشک موافق نبوده و حدش زده که نوع دیگری از اسپری کلسی تونین (ما که غیر از فرم تزریفی و اسپری نازال چشممان به جمال فرم دیگری روشن نشده تاکنون) نگارش شده و خودشان زحمت کشده املای درست نازال را نوشته که مبادا اشتباها فرم رنال اسپری به بیمار تحویل شود شاید!
و کل ۷۰درصد اصل قیمت دارویی که داروخانه به بیمار بیمه شده آن سازمان داده یعنی ۸۴۰۰۰ ریال، پر!
به همین راحتی...
سود فروش دارو را ۲۰درصد هم در نظر بگیریم که میشود ۲۴۰۰۰ ریال هیچ، اصل سرمایه خرید دارو را که قرار بود داروخانه بگیرد را بعد از ۴ ماه میبیند که شده ۰ ریال!
در این وانفسا که در هر دکانی زده اند نسیه فروش مرد! داروخانه جنسش را نسیه به بیمار آن سازمان بدهد و ۴ ماه بعد متوجهش کنند که ای فلانی کد دارو را غلط زده ای خبری از پول نیست، از نظر ما این نازالش خیلی هم نازال نبود، پولت پر! چرا خوب تعظیم نکردی، پولت پر! چرا...

در این نسخه ۸۴۰۰۰ ریال خسارت به داروخانه وارد شده و این غیر از تاخیر چندین ماهه در پرداخت دیون بیمه ها به داروخانه است.
________________________________________
این نسخه ها را ببینید :

حرفی نیست! در قانون آمده که نسخه ای معتبر است که مهر و امضای پزشک معالج را داشته باشد، اما باید دید این قانون برای چه وضع شده، کجا کاربردی دارد که مانع سوء استفاده و قانون شکنی شود، و در کجاست که بودن و نبودن مهر و امضای پزشک باید در تصمیم گیری برای تحویل و عدم تحویل دارو به بیمار تاثیر گذار باشد. در هیچ کدام از این نسخ بار قانونی متوجه پزشک نویسنده نسخه و داروخانه و داروسازی که دارو را به بیمار تحویل داده نیست، نه داروی غیر مجازی بوده نه درمان نادرست و غیر اصولی،
سازمانهای بیمه گر که مسئولیت و وظیفه ای برای کنترل درمان منطقی بیماران تحت پوشش شان ندارند، آن فرایندی مربوط به پزشک و داروساز است و این سازمانها تعهد پرداخت مالی بیمه شدگانشان را دارند از دید عقلانی!
حال نحوه برخورد سازمان بیمه گر با داروخانه ای که به اصطلاح عنوان همکار بیمه گذار را دارد و در انجام تعهدات بیمه گذار نسبت به بیمه شونده کمک کار آن سازمان است چگونه است؟
باطل شدن کامل نسخه! یعنی کل ۷۰ درصد سهم سازمان در هر دو نسخه پر!
به همین راحتی!
چرا؟ چون نسخه امضای پزشک نداشت!

در نسخه اول ۱۶۰۱۶۰ ریال و از نسخه دوم ۸۷۰۸۰ ریال خسارت به داروخانه وارد شده و این غیر از تاخیر چندین ماهه در پرداخت دیون بیمه ها به داروخانه است.
________________________________________
حالا این نسخه را ببینید :

نسخه فاقد امضای مسئول فنی داروخانه!
و نسخه فاقد مهر و امضای مسئول فنی داروخانه
بله! میدانم قانون است که هر نسخه باید توسط دکتر داروساز مسئول فنی در ظهر آن مهر و امضا شود.
اما اینجا هم بد نیست به نفس قانون و اصل و واقعیت فرآیندی که اتفاق افتاده بنگریم و انصاف را از یاد نبریم و خود را با قوانینی که خود ساخته ایم گمراه نسازیم. و از یاد نبریم که از ابتدا قرار بود فرآیند درمان و پرداخت هزینه ها چگونه باشد...
چطور ممکن است نسخه ای از لابلای چند صد نسخه ای که داروخانه به بیمه گذار تحویل میدهد نسخه داروخانه دیگری باشد، یا اصولا معنی نداشتن امضا (که اکثرا بسیار ساده امضا میشود) به معنی عدم حضور مسئول فنی داروساز باید تعبیر شود؟!
ببینید! یا دارو تحویل شده یا نشده، که شده، یا بیمار پول دارو را کامل پرداخت کرده یا نکرده، که نکرده، یا داروساز حضور داشته یا نداشته، که داشته اما شما فرض را بر این بگذارید که نداشته و نسخه پیچ به جای دکتر داروساز نسخه را تحویل بیمار داده! نهایت می بایست آن حق فنی حرام و کوفت داروخانه گردد دیگر!
نه اینکه کل انجام کار داروخانه زیر سوال رفته و کل نسخه طلب داروخانه شود پر!
خیلی کار غریبی خواهد بود که مسئولین مربوطه با داروخانه تماس گرفته و بخوان که برای تحویل نسخ این ماه که تشریف میارند با خودشون مهر داروخانه رو هم بیارن تا ضرری از این قبیل متوجه داروخانه نشه؟
هم مقبوله هم معقول، بالاخره از لحاظ حقوقی اون نسخه به داروخانه تعلق داره و اگر سهوا مهمور نشده میشه جبرانش کرد، بلاخره بیمه ها هم باید حسن نیت خودشون رو نشون بدن یا نه؟
بعد هم شما انسانید، ما هم انسانیم، شما اشتباه می کنید ما هم اشتباه میکنیم، این چه طور تنظیم قانون است که نیامده تعریف کند  حد منعطفی برای این قبیل اشتباهات سهوی باید قائل شد؟
کامپیوتر ندارید که دارید، تعریف اینکه داروخانه ها تا ۳ درصد اقلام نسخه هایشان مجازند کد دارو را اشتباه زده، مهر نزننند، نسخه امضا نداشته باشد، نسخه قلم خوردگی داشته باشد، نسخه پشت نویسی نشده باشد و از این دست اشتباهات سهوی که هیچ کس از آن بری نیست، کار بسیار ساده است، اپراتور بیمه گر مجاز خواهد بود اشتباهاتی از این دست را اصلاح و به تائید مسئول مربوطه برساند. هم عقلائی است و هم منصفانه
چرا چیزی به نام حسن نیت در برخورد این سازمانهای عمده بیمه گذار دیده نمیشود، در مقابل ما بیمه گذاران بانک ها و موسسات بیمه خصوصی را هم میبینیم که دید روشنی نسبت به این مسائل دارند،
حقیقتا لازم است قوانین منعقده بین داروخانه ها با سازمانها زیر نظر انجمنهای داروسازان بطور جدی مورد بازبینی قرار گرفته تا بیش از این شاهد ضایع شدن حقوق داروسازان نباشیم.

در نسخه اول ۶۹۳۷۰ ریال و در نسخه دوم ۱۴۹۶۲۵ ریال خسارت به داروخانه وارد شده و این غیر از تاخیر چندین ماهه در پرداخت دیون بیمه ها به داروخانه است.
________________________________________



 این داستان ادامه داشته و ادامه دارد...
نوشته شده توسط هادی(نوید) اخوت پور در ۲۰:۳۵ جمعه بیستم شهریور ۱۳۸۸