قائم مقام سازمان نظام پزشکی با تاکید بر لزوم شفاف‌سازی و مستقیم کردن اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر، بخشی از مشکلات فعلی بیمه‌ها را متاثر از نبود خط مشی روشن در نظام سلامت دانست و خروج بیمه‌ها از درمان محوری و توجه آنها به دیدگاه سلامت‌نگر را خواستار شد.

دکتر زالی در گفت‌وگو با خبرنگار بهداشت و درمان ایسنا در تشریح مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمان دولتی، بخشی از این مشکلات را به ساختار بیمه‌ای کشور و بخشی دیگر را به وضعیت خاص ساختار سلامت کشور مربوط دانست.

نظام بیمه‌ای کشور متاثر از نبود خط مشی روشن در نظام سلامت
وی گفت:بخشی از این مشکل که سازمان‌های بیمه‌گر کشور از خط مشی مشخص برخوردار نیستند متاثر از آن است که اساسا نظام سلامت کشور در حال حاضر از یک نظام هیبریدی و مخروطی برخوردار است و تقریبا مدلی مستقل، شفاف و متعارف در نظام سلامت وجود ندارد؛ به طوری که برخی ابعاد آن با برخی مدل‌های کشورهای صنعتی تطابق داشته و برخی ابعاد دیگر نیز با مدل‌های کشورهای نیمه صنعتی همخوانی دارد.
دکتر زالی با ابراز تاسف از آنچه که «پایین بودن قدر مطلق اعتبارات بیمه‌ای کشور» عنوان کرد، ادامه داد: به منظور برخورداری از بیمه‌های درمانی کارآمد، لازم است که سازمان‌های بیمه‌گر از بضاعت اقتصادی مکفی برخوردار باشند. از طرف دیگر اعتباراتی که برای نظام‌های بیمه‌ای در بودجه در نظر گرفته می‌شود با دو مشکل جدی مواجه است؛ طوری که علاوه بر کمبود اعتبارات، همین اعتبارات نیز معمولا در بسیاری از موارد تا پایان سال به حیطه وصول نمی‌رسد.

لزوم شفاف‌سازی و مستقیم کردن اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر
وی در این زمینه ادامه داد: از طرف دیگر همین اعتبارات صندوق‌های بیمه‌ای گاهی از شفافیت لازم برخوردار نیست؛ گره زدن برخی اعتبارات مورد لزوم سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس فروش سهام شرکت‌ها نمونه مشخص این موضوع است. از آنجا که فروش سهام شرکت‌ها از تغییرات اقتصادی جهانی متاثر است، این امر مواج بودن و نوساناتی در تامین اعتبارات بیمه‌ها را سبب می‌شود. بر این اساس لازم است اعتباراتی که برای صندوق‌های بیمه‌ای در نظر گرفته می‌شود باید اعتبارات مستقیم باشد و از وصل کردن صندوق‌های بیمه‌ای به اعتبارات غیرمستقیم که گاهی ممکن است تحقق آنها با تردید همراه باشد، اجتناب شود.

نزدیک نبودن سیاست‌های صندوق‌های بیمه‌ای و تفاوت رفتار بیمه‌ها در کشور
قائم مقام سازمان نظام پزشکی در ادامه با ابراز نارضایتی از تشتت موجود میان سازمان‌های بیمه‌گر، گفت: این تشتت در عملکرد، سیاستگزاری و مصادیق عملیاتی سازمان‌های بیمه‌گر تجلی یافته است. با توجه به آن که صندوق‌های سازمان‌های بیمه‌گر کشور با یکدیگر متفاوت است و از آنجا که این سازمان‌ها نتوانستند سیاست‌های خود را با یکدیگر همسو کنند، این عدم نزدیکی در سیاست‌ها سبب شده که رفتار بیمه‌ای صندوق‌های بیمه‌ای کشور با یکدیگر متفاوت باشد و به این ترتیب اکنون یک رفتار بیمه‌ای با وحدت رویه در کشور وجود ندارد؛ بنابراین اگر بحث تجمیع بیمه‌ها در وزارت بهداشت مطرح می‌شود بخشی از آن به سیاستگزاری و عملکرد واحد مربوط می‌شود.

بیمه‌ها از درمان محوری خارج شده و سلامت نگر شوند
وی در ادامه نظام بیمه‌ای کشور را نظام بیمه‌ای سنتی و درمان محور عنوان کرد و گفت: با توجه به تغییرات ایجاد شده در نظام سلامت و تغییر سیمای بیماری‌ها، اگر سازمان‌های بیمه‌گر برای تطابق و سازگاری با این تغییرات از پویایی لازم برخوردار نباشند، با سکون آنها روبرو خواهیم بود؛ به طوری که حرکت‌های سازمان‌های بیمه‌گر با مقتضیات و نیازمندی‌های عرصه سلامت به یک جدایی رسیده و روز به روز بر این جدایی‌ افزوده می‌شود؛ موضوعی که اکنون در رابطه با سازمان‌های بیمه‌گر کشور اتفاق افتاده است.
دکتر زالی به منظور برون رفت از مشکلات کنونی بیمه‌های کشور توصیه کرد که نظام‌های بیمه‌ای به جای آن که از نظر ساختاری درمان محور باشند به سمت سلامت محوری سوق یافته و به جنبه‌های پیشگیری، توانبخشی، غربالگری، تشخیص زودرس و ... نیز وارد شوند. به عنوان مثال اگر بتوان پروتکل‌های بومی متناسب با بار بیماری‌های کشور را تهیه و بر اساس آن، یک مدل غربالگری هوشمند را پیش بینی و اجرا کرد، به دنبال تشخیص بیماری‌ها در مراحل اولیه، هزینه‌ درمان سازمان‌های بیمه‌گر و خانواده‌ها به طور تصاعدی نسبت به درمان مراحل پیشرفته بیماری کاهش می‌یابد.
وی ادامه داد: از طرف دیگر امروزه در رابطه با اقدامات تشخیصی و توانبخشی کمترین میزان حمایت را در مجموعه سازمان‌های بیمه‌گر کشور شاهدیم. این در حالی است که امروزه مبحث توانبخشی از یک اقدام درمانی جنبی خارج شده و به عنوان تکمیل کننده حلقه‌های درمان مطرح است و در بسیاری از کشورهای پیشرفته در گروه خدمات اولیه قرار گرفته است. از طرف دیگر سالمندتر شدن جامعه، افزایش میزان تصادفات و تروماها، بیماری‌های قلبی - عروقی، سرطان‌ها و مواردی از این قبیل، نیازمندی جامعه را به اقدامات توانبخشی چندین برابر خواهد کرد؛ بنابراین لازم است که اقدامات توانبخشی نیز در پروتکل بسته‌های خدمات بیمه‌ها گنجانده شود.

مشکل اصلی بیمه‌ها کمبود اعتبارات است، جابه‌جایی وزارتخانه‌ای راه حل مشکل فعلی نیست
قائم مقام سازمان نظام پزشکی در پاسخ به سوالی مبنی بر تجمیع بیمه‌ها در وزارت بهداشت به عنوان راهکاری برای برون رفت از مشکلات فعلی آنها، بر لزوم آسیب شناسی مشکلات سازمان‌های بیمه‌گر تاکید کرد و به ایسنا گفت: در حال حاضر جابه‌جایی وزارتخانه‌ای مشکل سازمان‌های بیمه‌گر را حل نمی‌کند؛ چرا که اکنون مشکل اصلی سازمان‌های بیمه‌گر کمبود اعتبارات است و این که بیمه‌ها باید در کجا قرار داشته باشند، مساله بعدی است.

بازگشت بیمه‌ها به وزارت بهداشت به عنوان متولی سلامت مفید خواهد بود
وی در این باره ادامه داد: از طرف دیگر با توجه به آن که تولیت و سیاستگزاری امر سلامت با وزارت بهداشت است و اقدامات عملیاتی سلامت توسط این وزارتخانه انجام می‌شود و همچنین تجربه سال‌هایی که بیمه‌ها در وزارت بهداشت قرار داشتند نسبتا تجربه موفق‌تری بوده، حاکی از آن است که بازگشت بیمه‌ها به وزارت بهداشت مفیدتر، موثرتر و کارآمدتر خواهد بود و در این صورت بالطبع عملکرد بیمه‌ها با سیاست‌های وزارت بهداشت نزدیک‌تر خواهد بود. به عنوان مثال اینکه پزشک خانواده در بسیاری از موارد با عدم توفیق روبروست ناشی از آن است که سیاستگزاری و تامین منابع اجرای این برنامه کاملا با یکدیگر متفاوت بود و این اختلاف سلیقه سبب شد که پزشک خانواده با مشکل جدی روبرو شود.

سازمان‌های بیمه‌گر به جای ورود مستقل به درمان نقشی حمایتی خود را ایفا کنند
دکتر زالی با بیان این که معمولا در دنیا نقش سازمان‌های بیمه‌گر در درمان، نقشی واسطه‌ای و حمایتی است و کمتر در درمان مستقل ورود می‌کنند به ایسنا گفت: این در حالی است که در کشور ما از گذشته دور بسیاری از سازمان‌های بیمه‌گر به درمان مستقل وارد می‌شوند و هزینه‌های زیادی را در این زمینه پرداخت کرده و بسیاری از اعتبارات صندوق‌های بیمه‌ای‌شان به این امر معطوف است. از طرف دیگر این امر موجب ناهمگونی و دوگانگی در بخش درمان کشور خواهد شد.


 
چهارشنبه ۴ آذر ۱۳۸۸